매일안전신문 - 금감원, 7월부터 4세대 실손보험 비급여 할인·할증 적용

▲금융감독원 로고 (사진=금융감독원)

[매일안전신문=김진섭 기자]오는 7월부터 4세대 실손의료보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신시 '비급여 의료 이용량'과 연계하여 비급여 보험료가 할인 또는 할증된다.

금융감독원이 7일 실손보험의 비급여 보험료 차등화와 관련해 2021년 7월 4세대 상품 출시 이후 3년간의 적용 유예기간이 끝나 오는 7월부터 보험료 갱신 시점부터 적용한다고 밝혔다.

우선 할인 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 받지 않은 가입자로 할증대상자의 할증 재원으로 결정되는 할인율에 따라 정해지는데 전체 가입자의 62.1% 가량으로 추정된다.

할증 대상자는 갱신 직전 1년간 비급여 보험금을 100만원이상 수령한 가입자로 할증률은 100%에서 300%까지다. 보험료가 할증되는 대상자는 전체 4세대 실손보험 가입자의 1.3%로 추산되는데 비급여 보험금을 받았어도 100만원미만일 경우 할증 대상에 포함되지 않는다.

다만 의료취약계층 보호 차원에서 산정특례대상질환으로 인한 의료비와 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 보험료 조정대상에서 제외된다. 일련의 보험료 조정 등급은 보험료 갱신 직후 1년간 유지되며 1년 뒤 원점에서 비급여 이용량에 따라 재산정된다.

4세대 실손의료보험은 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서도 가입자간 보험료 부담의 형평성을 맞추기 위해 지난 2021년 7월 도입됐다. 출시 이후 가입자는 꾸준히 늘어 작년말 기준 376만건에 달하고 있다. 이는 전체 실손의료보험의 10.5%에 해당한다.

상품구조는 주계약인 급여와 특약으로 설정된 비급여로 나눠 각각 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다. 계약자의 보험료를 일률 조정하는 급여 부분과 달리 비급여는 비급여 보험금과 연계해 보험료를 차등 적용한다.


갱신 전 1년간 받은 비급여 보험금에 따라 5개 구간으로 나뉘어 비급여 보험금을 받지 않았다면 할인 대상이 된다. 수령액이 100만원보다 적으면 아예 조정 대상에 포함되지 않고 기본 비급여 보험료가 부과된다.

반면 비급여 보험금 수령액 100만원이상이면 ▲100∼150만원 ▲150∼300만원 ▲300만원이상 구간별로 비급여 보험료가 각각 100%와 200%, 300%씩 할증된다. 할증대상자의 할증액으로 할인대상자 보험료를 할인하는데 할인율은 대략 5%일 것으로 추산된다.

따라서 각 보험사는 비급여 의료 이용량을 합리적으로 관리해 보험료 할증에 따른 불편이 없도록 ‘비급여 보험금 조회시스템’을 구축·운영할 계획이다.

4세대 실손보험 가입자는 개별 보험사 홈페이지나 모바일 앱 등에서 ▲비급여 보험금 수령액 ▲보험료 할인·할증단계(예상) ▲다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금 ▲할인·할증 제외 신청을 위한 필요 서류 안내(서류 첨부기능 포함) 등 내용을 확인할 수 있다.

한편 실손보험을 판매하지 않고 4세대 전환계약만 보유하고 있는 보험사의 경우 별도 시스템 구축 없이 휴대전화 문자메시지 등으로 안내하고 소비자가 콜센터를 통해 확인할 수 있다. 

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