매일안전신문 - 금감원, 실손·질병보험 관련 판례·유의사항 발표...백내장 수술 ′입원비′ 실손보상 고도화

▲금융감독원 로고 (사진=금융감독원)

[매일안전신문=김진섭 기자] 백내장 수술을 받을 때 실질적인 입원치료 필요성이 인정되지 않으면 통원의료비에 대해서만 보상받을 수 있다. 

금융감독원이 10일 실손·질병보험 관련 판례·유의사항 등을 발표했다.

신규 의료기술 등장·비급여 과잉진료 논란 등에 따라 소비자와 피해자간 실손보험 관련 분쟁이 급증하는 가운데 이를 통해 소비자 피해를 최소화하겠다는 방침이다.

금감원에 따르면 백내장 수술 이후 입원실에서 6시간 이상 체류했다고 입원치료에 대한 보상금을 받을 수 없다. 입원의료비를 받기 위해선 환자의 증상 등 수술과 관련한 입원 필요성이 입증돼야 한다.

금감원 관계자는 "병원 상담실장의 입원의료비 보상이 가능하다는 말만 믿고 백내장 수술을 받으면 안 된다"며 "실제로는 통원의료비만 받게 돼 주의가 필요하다"고 말했다.

또 본인부담상한제·위험분담제·지인할인 등에 대해서는 실손보험금을 지급받을 수 없다.

대법원은 지난해 1·7월 본인부담상한제·위험분담제 관련 판결에서 실손보험금은 환자가 실제로 부담하는 금액에 한해서 지급한다며 이는 국민건강보험공단·제약회사 등에서 환급을 받았기 때문에 실손보험금 지급 대상에 해당되지 않는다고 판단하기도 했다.

금감원은 티눈도 질병수술비 특약에서 보험금 부지급 사유(면책사유)로 정한 피부질환에 해당된다고 설명했다.

금감원 관계자는 "가입한 질병 수술비 보험 약관에 면책사유로 피부질환이 기재돼 있으면 티눈 절제술을 받아도 보험금을 받을 수 없다"고 말했다.

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